Egészségállapot kérdőív Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Név *E-mail *Születési dátumTestsúlyTestmagasság Véleménye szerint milyen az Ön általános egészségi állapota?nagyon jójókielégítőrossznagyon rosszVan valamilyen krónikus betegsége?Mit gondol, mennyit tesz Ön saját egészségéért jelenleg?nagyon sokatsokatkevesetsemmit semSzeretne-e többet tenni?igennemMilyen rendszeresen végez legalább 30 percet meghaladó testmozgást (sport vagy fizikai munka, kerti munka, házi munka, hosszabb gyaloglás), amelynek eredményeképpen szaporábbá válik légzése és szívverése?hetente többszörhetente egyszerhavonta többszörhavontaennél ritkábban / sohaAmennyiben ezt összesítjük, hetente mennyi időt tölt Ön testmozgással?150 percnél kevesebbet150 percet vagy annál többetSzeretne-e Ön ennél többet mozogni / sportolni?igennemAmennyiben Ön nem sportol, mi ennek az oka?nincs rá időmlakóhelyemen nincs rá lehetőségemmunkahelyemen nincs rá lehetőségkrónikus betegségem, vagy más panaszom miattegyébMennyire foglalkozik Ön jelenleg azzal, hogy egészségesen táplálkozzon?12345(1 – egyáltalán nem, 5 -nagyon sokat foglalkozom ezzel) Mit gondol, mennyire kiegyensúlyozott jelenleg az Ön táplálkozása? (rendszeresség, ételek minősége, mennyisége, stb.) 12345(1 – egyáltalán nem, 5 -nagyon sokat foglalkozom ezzel) Naponta hány alkalommal étkezik Ön egy átlagos napon?12345. Körülbelül mennyi folyadékot fogyaszt egy átlagos napon?0,5 liter+1 liter+2 lier+3 liter+4 literSzokott-e Ön meleg ebédet fogyasztani minden nap?igennemA főzéshez Önök otthon leggyakrabban:OlajatZsírtOlajat és zsírt vegyesenMást használokMilyen gyakran fogyasztja Ön az alábbi élelmiszereket?Fehér kenyér/pékáruk Milyen gyakran fogyasztja Ön az alábbi élelmiszereket?Barna kenyér ill. teljes kiőrlésű pékárukMilyen gyakran fogyasztja Ön az alábbi élelmiszereket? HúsMilyen gyakran fogyasztja Ön az alábbi élelmiszereket? HalMilyen gyakran fogyasztja Ön az alábbi élelmiszereket? ZöldségekMilyen gyakran fogyasztja Ön az alábbi élelmiszereket?GyümölcsökMilyen gyakran fogyasztja Ön az alábbi élelmiszereket?Tej/tejtermékek (kefír, joghurt stb) Milyen gyakran fogyasztja Ön az alábbi élelmiszereket?Sós snack (chips, pattogatott kukorica stb) Milyen gyakran fogyasztja Ön az alábbi élelmiszereket?Édesség, csokoládé Kérjük, gondolja át, hogy az elmúlt 1 hónapos időszakban hogy érezte magát ÁLTALÁBAN, ennek megfelelően válaszolja meg az alábbi kérdéseket. Milyen volt az alvás minősége?12345(1 – nagyon rossz, 5 -nagyon jól)Alvás mennyisége 123451 – nagyon rossz, 5 -nagyon jóHangulat123451 – nagyon rossz, 5 -nagyon jóKözérzet 123451 – nagyon rossz, 5 -nagyon jóÉtvágy 123451 – nagyon rossz, 5 -nagyon jóMilyen jellegű alvásproblémája van?elalvás zavara (nehezen alszik el)átalvás zavara (többször felébred)nyugtalanul/felületesen alszikegyébAmennyiben rossz/nagyon rossz mennyiségű vagy minőségű alvás választ jelöltMit gondol, mi áll alvásproblémája hátterében?lelki okok (stressz, konfliktusok, szorongás, lehangoltság, stb.)szervi, testi problémákegyébAmennyiben rossz/nagyon rossz mennyiségű vagy minőségű alvás választ jelöltMilyen megoldást próbált találni problémájára?házi orvos, gyógyszerfelírásrecept nélküli készítményegyéb (pl. alkohol, stb)Amennyiben rossz/nagyon rossz mennyiségű vagy minőségű alvás választ jelöltAz elmúlt 1 hónapos időszakban érezte-e magát TARTÓSAN/TÖBBSZÖR. Boldognak, vidámnak?123451 – egyátalán nem, 5 -nagyon sokszorNyugodtnak, kiegyensúlyozottnak?123451 – egyátalán nem, 5 -nagyon sokszorLehangoltnak?123451 – egyátalán nem, 5 -nagyon sokszorFeszültnek?123451 – egyátalán nem, 5 -nagyon sokszorSzorongónak?123451 – egyátalán nem, 5 -nagyon sokszorIndulatosnak?123451 – egyátalán nem, 5 -nagyon sokszorÁll, vagy korábban állt-e pszichiátriai kezelés alatt? Szed-e pszichiátriai gyógyszert (altató, nyugtató, hangulatjavító, stb.)igennemÁltalánosságban mennyire elégedett az életével? 123451 – egyátalán nem, 5 -nagyon elégedett vagyokMost felsorolok néhány állítást. Kérem mindegyikről mondja meg, hogy mennyire jellemzőek mostanában az Önre az állításban megfogalmazott érzések és gondolatok. Minden érdeklődését elvesztette mások iránt.teljesen jellemzőjellemzőalig jellemzőegyáltalán nem jellemzőSemmiben sem tud dönteni többé.teljesen jellemzőjellemzőalig jellemzőegyáltalán nem jellemzőTöbb órával korábban ébred, mint szokott és nem tud újra elaludni.teljesen jellemzőjellemzőalig jellemzőegyáltalán nem jellemzőTúlságosan fáradt, hogy bármit is csináljon.teljesen jellemzőjellemzőalig jellemzőegyáltalán nem jellemzőAnnyira aggódik a testi-fizikai panaszok miatt, hogy másra nem tud gondolni.teljesen jellemzőjellemzőalig jellemzőegyáltalán nem jellemzőSemmiféle munkát nem képes ellátni.teljesen jellemzőjellemzőalig jellemzőegyáltalán nem jellemző. Úgy látja, hogy a jövője reménytelen és a helyzete nem fog változni.teljesen jellemzőjellemzőalig jellemzőegyáltalán nem jellemzőMindennel elégedetlen vagy közömbös.teljesen jellemzőjellemzőalig jellemzőegyáltalán nem jellemzőÁllandóan hibáztatja önmagát.teljesen jellemzőjellemzőalig jellemzőegyáltalán nem jellemzőÖn jelenleg dohányzik?igenigen, alkalmankéntnemHány szál cigarettát szív el naponta átlagosan? Dohányzott-e valaha napi rendszerességgel legalább 1 éven keresztül, ha igen hány évig?Otthonában milyen gyakran tartózkodik olyan helységben, ahol mások dohányoznak?sohakevesebb mint napi 1 órátnapi 1-5 óráttöbb mint 5 órátMilyen gyakran iszik alkoholtartalmú italt?sohahavonta, vagy ritkábbanhavi 2-4 alkalommalheti 2-3 alkalommalnapontaMennyi alkoholtartalmú italt fogyaszt egy olyan napon, amikor iszik?Milyen gyakran fogyaszt 6 vagy annál több alkoholtartalmú italt?sohakevesebbszer, mint havontahavontahetentenapontaAz elmúlt évben milyen gyakran érezte, hogy nem bírja abbahagyni az ivást, ha már elkezdte?sohakevesebbszer, mint havontahavontahetentenapontaAz elmúlt évben milyen gyakran érezte, hogy nem bírta teljesíteni azt, amit Öntől elvártak, mert ivott?sohakevesebbszer, mint havontahavontahetentenapontaAz elmúlt évben milyen gyakran volt szüksége egy első italra reggel, hogy elkezdje a napot egy erős italozás után?sohakevesebbszer, mint havontahavontahetentenaponta Az elmúlt évben milyen gyakran érezte rosszul vagy volt bűntudata ivás után?sohakevesebbszer, mint havontahavontahetentenapontaAz elmúlt évben milyen gyakran fordult elő, hogy nem emlékezett arra, hogy mi történt az előző este az italozás miatt?sohakevesebbszer, mint havontahavontahetentenapontaMegsérült-e Ön vagy valaki más italozása miatt?sohaigen, de nem az elmúlt évbenigen, az elmúlt évbenElőfordult-e, hogy egy rokon, barát, orvos, vagy más aggódott az ön ivása miatt, vagy azt javasolta, hogy fogyasszon kevesebbet?sohaigen, de nem az elmúlt évbenigen, az elmúlt évbenAz elmúlt 2 évben vett-e részt valamilyen szűrővizsgálaton? (emlő, prosztata, nőgyógyászati, vastagbél, tüdő, bőrgyógyászati stb.)igennemHa igen, milyen típusú szűrés volt ?Szeretne-e írásos személyre szabott kiértékelést és életmódváltó javaslatot kapni a kérdőívre adott válaszai alapján?igennemBeküldés
